0~6岁儿童健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的0~6岁儿童。
二、服务内容
（一）新生儿家庭访视
新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等情况。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。
（二）新生儿满月健康管理
新生儿出生后28~30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。
（三）婴幼儿健康管理
满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6~8、
18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。
（四）学龄前儿童健康管理
为4~6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（五）健康问题处理
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。
孕产妇健康管理服务
国家基本公共卫生服务为孕产妇提供了健康管理服务。
一、服务对象
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定辖区内常住的孕产妇可以享受孕产妇健康管理服务。
二、服务内容
孕产妇健康管理服务包括孕早期、孕中期、孕晚期健康管理、产后访视和产后42天健康检查等内容，具体如下：
孕早期健康管理
孕妇在孕13周前到所属辖区社区卫生服务中心/镇卫生院建立《母子健康手册》后进行第1次产前检查。基层医生对孕妇健康状况进行评估，包括询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、艾滋病、梅毒和乙肝等相关检查；提供孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，及时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断；对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
孕中期健康管理
基层医生一般会在孕16～20周、21～24周分别对孕妇进行一次健康教育和指导。服务内容包括对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇，有助产资质的社区卫生服务中心/镇卫生院可为孕妇提供免费产检服务；对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，应告知和督促其进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断；对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗卫生机构；出现危急征象的孕妇，立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
孕晚期健康管理
基层医生一般在孕28～36周、37～40周分别对孕妇进行一次健康教育和指导。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导；对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数，随访中若发现有高危情况，建议及时转诊。
产后访视
产妇出院后1周内，联系基层医生到家中进行产后访视。基层医生为产妇提供产褥期健康管理，包括了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复情况，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等进行指导，必要时指导产妇及时前往有资质的机构处理；发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗；并通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
产后42天健康检查
正常产妇产后42天可到辖区社区卫生服务中心/镇卫生院进行产后42天健康检查，如果产妇在孕产期曾出现异常情况需到原分娩医疗卫生机构检查。基层医生通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估；并提供心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6个月、产妇和婴幼营养等指导。
老年人健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
老年人健康管理服务规范
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
慢性病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者以及2型糖尿病患者。
二、服务内容和要求
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，对确诊病人管理。
（二）随访评估
对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥
16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmlHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对控制满意（收缩压〈140且舒张压〈90mmHg、空腹血糖值
<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140mmH和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
肺结核患者健康管理服务：
一、服务对象
辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容
NO.1筛查及转诊
对于出现咳嗽、咳痰≥2周，咯血、发热、盗汗、胸痛等肺结核可疑症状者，鉴别诊断后推荐转诊至结核病定点医疗机构就诊，并1周内电话随访追踪。
NO.2入户随访
现住址所在的社区卫生服务中心或乡镇卫生院的医务人员会提供免费的上门访视，与患者和家属共同确定督导服药人员（家属或医生），对患者居住环境评估，对患者和家属进行健康宣教等。
NO.3督导服药和随访管理
督导服药人员为医务人员的，患者每天在医务人员面视下服药，医务人员每月对患者进行1次随访评估。
由家属督导服药的患者，在强化期社区医务人员每10天随访1次，巩固期每月随访1次。若患者出现不良反应、漏服药等情况，视情况向上级专业机构报告。
NO.4结案评估
当完成疗程后，对其进行结案评估。
规范全程治疗，再配合社区医护人员的肺结核患者健康管理服务，赶走肺结核、重获健康指日可待！
中医药健康管理服务
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、常用养生保健方法
人到老年，机体的器官组织形态和功能都发生了退行性变化，脏腑气血生理机能自然衰退，阴阳失衡；同时社会角色和地位的改变，带来心理上的变化，易产生孤独寂寞、忧郁多疑、烦躁易怒、失落等心理状态。因此对于老年人的养生保健应从心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等多方面进行。
（一）心理调摄
老年人心理调摄的关键在于培养乐观情绪，保持神志安定。老年人可以通过欣赏音乐、习字作画、垂钓怡情等方法进行心理调摄，缓解疲劳、平稳血压和心律，达到心身愉悦的目的。
（二）饮食调养
老年人的消化系统功能减弱尤为明显，因此老年人的饮食调摄应以营养丰富、清淡易消化为原则，做到饮食多样化，食宜清淡、熟软，进食宜缓，食要限量，少吃多餐。
（三）起居调摄
老年人的生活起居应当谨慎，做到起居规律，睡眠充足。老年人的居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、湿度适宜、生活起居方便为好。注意劳逸结合，保持良好的卫生习惯，定时大便，临睡器宜用热水泡脚。
（四）运动保健
老年人进行积极的体育锻炼可以促进气血运行，延缓衰老，并可产生一种良性心理刺激，使人精神焕发，对消除孤独垂暮、忧郁多疑、烦躁易怒等情绪有积极作用。老年人运动锻炼要遵循因人制宜、适时适量、循序渐进、持之以恒的原则。适合老年人的运动项目有太极拳、八段锦、慢跑、散步、游泳、乒乓球等。如果身体不适可暂时停止运动，不要勉强。锻炼3个月以后，应进行自我健康小结，总结睡眠、二便、食欲、心率、心律是否正常，一旦发现异常情况，应及时就诊，采取措施。
0~36个月儿童中医药健康管理服务
一、什么是0-36个月儿童中医药健康管理
服务对象：辖区内常住的0~36个月常住儿童。
0～36个月儿童中医药健康管理服务主要是针对小儿的生理病理特点和主要健康问题，通过对家长开展中医饮食起居指导、传授中医穴位按揉方法，改善儿童健康状况，促进儿童生长发育。
二、0-36个月儿童中医管理服务流程
（一）饮食调养
1、养成良好的哺乳习惯，尽量延长夜间喂奶的间隔时间。
2、养成良好饮食习惯，避免偏食，节制零食，按时进食，提倡“三分饥”，防止乳食无度。
3、婴幼儿脾胃功能较薄弱，食物宜细、软、烂、碎，而且应品种多样。
4、严格控制冷饮，寒冷食物要适度。
（二）起居调摄
1、保证充足的睡眠时间，逐步养成夜间长睡眠、白天活动的作息习惯。
2、养成良好的小便习惯，适时把尿；培养每日定时大便的习惯。
3、衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流通，影响骨骼生长发育。
4、春季注意保暖，正确理解“春捂”；夏季纳凉要适度，避免直吹电风扇，空调温度不宜过低；秋季避免保暖过度，提倡“三分寒”，正确理解“秋冻”；冬季室内不宜过度密闭保暖，应适当通风，保持空气新鲜。
5、经常到户外活动，多见风日，以增强体质。
（三）穴位按揉
针对6、12月龄儿童
1. 摩腹
（1）位置：腹部。
（2）操作：操作者用掌面或食指、中指、无名指附着于小儿腹部，在孩子腹部做顺时针的旋转推动，每次1-3分钟。顺时针起到行气消积、健脾和胃的作用。如果逆时针，作用则相反，是止泻。
（3）功效：具有改善脾胃功能，促进消化吸收的作用。
2. 捏脊
（1）位置：脊柱穴位于背部的正中线，颈部到骶尾骨的连接线上。
（2）操作：操作者用双手的中指、无名指和小指我成空拳状，食指半屈，拇指伸直并对准食指的前半部分。操作者从长强穴开始，操作用双手食指与拇指合作，在食指向前轻推患儿皮肤的基础上一起将长强穴的皮肤捏拿起来，沿督脉两侧，自下而上，左右两手交替合作，按照推、捏、捻、放、提的前后顺序，自长强穴向前捏拿至脊背上端的大椎穴捏一遍。如此循环，根据病情及体质可捏拿4～6遍。
从第2遍开始的任何一遍中，操作者可根据不同脏腑出现的症状，采用“重提”的手法，有针对性的刺激背部的脏腑俞穴，以便加强疗效。
在第5遍捏拿儿童脊背时，在儿童督脉两旁的脏腑俞穴处，用双手的拇指与示指合作分别将脏腑俞穴的皮肤，用较重的力量在捏拿的基础上，提拉一下。捏拿第6遍结束后，用双手拇指指腹在儿童腰部的肾俞穴处，在原处揉动的动作中，用拇指适当地向下施以一定的压力，揉按结合。
（3）功效：具有消食积、健脾胃、通经络的作用。
